医保帮扶的“阜平之路” 让老百姓真正有了“医靠”
2025-08-12 来源： 全国乡村振兴宣传教育中心 作者：
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一、引言
脱贫攻坚战取得全面胜利后，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，防止规模性因病返贫致贫，已成为乡村振兴战略的核心使命。党的二十大报告明确指出，要“巩固拓展脱贫攻坚成果，增强脱贫地区和脱贫群众内生发展动力”，并对健全防止返贫动态监测和帮扶机制作出周密部署。医疗保障作为减轻群众就医负担、兜住民生底线的关键制度保障，在乡村振兴中发挥着防范风险、保障基本、促进公平的重要角色。
近年来，阜平县积极响应国家、省、市的号召，勇于探索医疗保障与乡村振兴的深度融合之道。通过构建动态监测、精准预警、分类帮扶等机制，阜平县成功筑起了一道坚实的防线，有效抵御因病返贫致贫风险。诸如利用医保大数据精准识别高额医疗费用患者、建立跨部门协同的风险核查机制、落实分层分类救助政策等实施，不仅大幅减轻了脱贫人口和易返贫人口的医疗负担，更为健全防止返贫致贫的监测帮扶体系提供了宝贵经验，为实现从“基本医疗有保障”向“健康福祉高质量”的跨越奠定了坚实基础。
本文旨在通过深入剖析典型案例，提炼医疗保障防返贫工作的成功经验和有效模式，为政策衔接的完善、机制的优化以及制度的创新提供有益借鉴，从而推动乡村振兴战略的全面深入实施。
二、基本情况
阜平县地处深山腹地，在脱贫攻坚时期，全县贫困范围广，贫困程度深，因病致贫因病返贫问题突出，如何实现贫困人口基本医疗有保障是精准扶贫工作的难点，阜平作为脱贫攻坚的试点县，紧紧围绕“两不愁三保障”要求，举全县之力精准发力、综合施策，确保如期实现脱贫。在巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接的过程中，阜平县深入贯彻各级党委、政府的决策部署，全面落实“四不摘”要求，稳步调整政策体系，对低收入人口分类资助参保、对基本医保实施普惠政策、大病保险适度倾斜、医疗救助兜底保障、建立防止返贫致贫监测预警机制等措施，医疗保障脱贫攻坚成果持续巩固。
三、政策部署
时刻牢记习近平总书记深切关怀和殷殷嘱托，紧紧围绕“两不愁三保障”目标，坚持尽力而为、量力而行，最大限度地发挥三重保障线的制度功能，不断健全防贫监测机制，脱贫人口“基本医疗有保障”持续巩固，有效防范化解因病致贫返贫风险，为持续推动乡村振兴奠定了坚实基础。
（一）低收入人口参保分类资助
对脱贫人口中的特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，农业农村部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口（脱贫人口中的）过渡期内享受90%的定额资助。其他脱贫人口及脱贫人口以外的易返贫致贫人口参保资助标准逐年递减，2022年定额资助90%，2023年80%，2024年70%，2025年60%，2026年起不再进行资助。
（二）强化基本医疗保险保障功能
完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。规范门诊慢（特）病保障政策，进一步优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保纳入国家基层“两病”规范管理且未享受“两病”门诊慢性病待遇的参保居民患者全部纳入“两病”门诊用药保障范围，切实降低“两病”并发症、合并症风险。
（三）完善大病保险保障政策
巩固大病保险保障水平，农村居民大病保险起付线统一至当地上年城乡居民人均可支配收入的70%（脱贫人口和农村低收入人口执行50%的标准），政策范围内支付比例稳定在60%以上。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
（四）提高医疗救助保障水平
经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用给予医疗救助。严格执行基本医保“三个目录”规定。脱贫人口具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助。
1.普通门诊救助。脱贫人口中的特困人员、低保对象、过渡期内农业农村部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口不设起付线，救助比例50%，封顶线为每人每年500元。其他脱贫人口逐步调整救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同，2022年救助比例50%、2023-2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受普通门诊救助。
2.门诊慢（特）病救助。对脱贫人口中的特困人员、低保对象、过渡期内农业农村部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口经基本医保门诊慢（特）病报销后，政策范围内个人年自付部分超过1000元，按70%的比例进行救助，年度救助累计限额为2万元。其他脱贫人口逐步调整救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同，2022年救助比例70%，2023年—2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受门诊慢（特）病救助。
3.住院救助。脱贫人口中的特困人员、低保对象、过渡期内农业农村部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口住院救助不设起付线，救助比例80%，年度最高救助限额为7万元。其他脱贫人口逐步降低救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同，2022年救助比例80%，2023年—2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受住院救助。
4.重特大疾病救助。脱贫人口中的特困人员、低保对象、过渡期内农业农村部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口经住院救助后，对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限额为20万元。其他脱贫人口逐步降低救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同，2022年救助比例90%，2023年—2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受重特大疾病救助。
5.健全防范化解因病返贫致贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。充分利用省级防范化解因病返贫致贫监测平台，对脱贫人口个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入50%的，纳入医保部门因病返贫监测范围。对参加城乡居民医保的农村居民中个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入的，纳入医保部门因病致贫监测范围。每月5日前将因病返贫和因病致贫监测数据推送给民政、农业农村部门，民政、农业农村部门按规定将符合条件人员分别纳入监测范围。
四、工作举措
深入贯彻习近平总书记关于“基本医保、大病保险、医疗救助是防止老百姓因病返贫的重要保障，这个兜底作用很关键”指示精神，坚持人民至上，在政策落实上聚焦靶心，采取有力措施坚决守住脱贫攻坚成果，巩固“基本医疗有保障”成果。
（一）低收入人口参保及分类资助全覆盖。每年集中参保缴费期，根据农业农村、民政部门提供的低收入人口信息，逐人在医保信息系统标识身份，确保低收入人口100%参保，并进行分类资助；每月根据农业农村、民政部门以部门文件形式提供的本期新增人员和减少人员名单，在医保信息系统中及时变更人员的医疗保障救助资格。新增人员从次月起开始享受资格待遇，减少人员从次月起取消待遇资格，确保落实分类资助，确保参保率达到100%。
（二）“三重保障制度”全覆盖。严格按照省定标准，坚持“尽力而为、量力而行”，落实国家“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障政策，脱贫人口及防贫监测对象基本医保、大病保险普惠政策，医疗救助分类倾斜。全县脱贫人口合规费用报销比例达到90.34%，总体待遇保持稳定，切实提升了广大群众获得感。
（三）“一站式”结算全覆盖。脱贫人口和低收入人群全部实现了跨省、跨市、市域内住院一站式即时结算，经办机构和定点医疗机构全部落实“一窗口受理、一站式服务、一票制结算”，加强了医疗救助与基本医保在结算信息方面的衔接，减少跑腿次数，降低了低收入人口的垫付压力。
（四）慢性病认定全覆盖。建立慢性病鉴定常态化工作机制，落实网上随时申报、医疗机构评审认定新模式，确保符合条件的所有慢性病患者自主申报，医疗机构认定医师及时认定，做到应鉴定尽鉴定，医保待遇应享受尽享受。
（五）监测预警信息全覆盖。利用省级防范化解因病致贫返贫监测平台，通过提取因病致贫、因病返贫监测预警数据，形成预警信息台账，脱贫人口、易返贫人口、低保边缘人口预警信息每15天推送至农业农村和民政部门，将因病致贫人口预警信息每月5日前推送至农业农村和民政部门进行排查；由农业农村、民政部门按月对医保部门推送的风险预警信息进行逐人排查，对符合条件的纳入监测范围，形成排查台账反馈至医保部门；医保部门根据排查台账建立待遇落实台账，进行帮扶，并将每月新增医疗救助受助对象人口信息及时反馈至农业农村和民政部门，确保防范和化解因病返贫致贫监测预警和帮扶工作形成工作闭环。
（六）优质服务水平全覆盖。全新升级服务大厅功能分区，打破医保服务大厅经办人员工作中条块分割现象，优化整合为“综合柜员”窗口，变群众办事“多头办理”为“一窗受理”；全面推行首问负责制、一次告知制、限时办结制，设立大厅咨询引导服务台，每日安排工作人员轮流上岗，明确告知办事群众医保各项业务应该怎么办、去哪办、办多久，让办事群众满意而归；在县域内所有定点医院、药店、村卫生室、村委会显著位置张贴局领导班子、精通政策业务人员服务电话，实现县、乡、村三级医保政策服务全覆盖，进一步为群众获得感加码。
五、进展成效
几年来，我们严格按照各级党委决策部署，时刻牢记习近平总书记深切关怀和殷殷嘱托，紧紧围绕“两不愁三保障”要求，最大限度地发挥三重保障线的制度功能，全面实现脱贫人口“基本医疗有保障”目标任务，长期困扰脱贫人口的“看病难、看病贵”问题得到普遍解决，筹资标准陆续提高、个人医疗费用负担明显减轻。
（一）参保覆盖面进一步扩大
深入推进全民参保计划，医疗保险覆盖面进一步扩大，截至2025年3月底，以我县2023年常住人口数为187750人为基数，城乡居民参保人数175285人，城镇职工参保人数20186人，合计195471人，总体参保率104.11%；农村低收入人员全部参保，参保率100%。
（二）医疗保障能力进一步提升
一是不断提高医保待遇水平。在基本医保方面，县域内城乡居民参保人在京津及省内定点医疗机构住院就医不再降低报销比例，起付标准执行与统筹区域内同等级别医疗机构的起付标准。在补充医疗保险方面，取消了低保、特困人员大病保险的最高支付限额。基本医疗门诊统筹报销比例提高10%，落实谈判药品单独支付政策。二是完善城乡居民门诊统筹制度。城乡居民参保人门诊统筹使用范围从乡镇卫生院、村卫生室扩大到了所有定点医疗机构；村卫生室做到了“应纳尽纳”。三是医保覆盖范围持续扩大。落实国家2024年新版药品目录，将14项医疗康复项目纳入6岁以下儿童门诊单独保障范围；将优化生育和辅助生殖项目纳入医保；扩大职工个账共济至“近亲属”。
（三）医保服务质量进一步提高
一是改进提升门诊慢（特）病管理模式。全面实施门诊慢（特）病网上随时申报、医疗机构评审认定新模式，相较以前，流程更加简化便捷。自认定之日起，即可按规定享受慢（特）病待遇。二是积极推进异地就医。实现跨省、市异地住院就医直接结算，县域内二级及以上定点医疗机构全部纳入了跨省异地就医住院费用和门诊费用直接结算定点医疗机构范围，实现省内无异地、县级全覆盖。三是经办流程标准化。公示公开政务服务事项办事指南和服务流程图，重新优化制定医保服务大厅管理办法，全面推行首问负责制、一次告知制、限时办结制，设立大厅咨询引导服务台，每日安排值班干部和工作人员轮流上岗，明确告知办事群众医保各项业务应该怎么办、去哪办、办多久。缩减参保人员医疗费用手工（零星）报销时间，由原定30个工作日压缩至15个工作日办结，让办事群众忧心而来、满意而归。
六、经验与启示
实践证明：没有全民健康，就没有全民小康，把巩固医疗保障脱贫攻坚成果作为主攻方向，聚焦因病致贫、病贫叠加等突出问题，制定巩固医疗保障脱贫攻坚成果目标，精准施策，完善机制，有力推动目标圆满实现。
（一）全民参保奠基础
做好全民参保工作，是坚持以人民为中心的发展思想具体体现。做好基本医疗保险全民参保工作直接关系到人民群众能否享受到国家基本民生保障的福祉，能否有效增强抵御疾病健康风险的能力，全面落实医疗保险制度和参保人群全覆盖，是实现人人享有医疗保障目标的基础。
（二）精准施策见成效
建立脱贫人口、边缘易致贫户的医疗费用监测系统，对高额医疗支出户及时预警并将患者信息，及时反馈至农业农村和民政部门进行排查，将符合条件的及时纳入监测范围，反馈至医保部门进行医疗救助身份标识，落实医疗救助政策，有效减轻困难群众的医药费用负担。
（三）三重保障解民忧
为切实减轻困难群众医药费用负担，国家、省、市局先后出台了一系列医保惠民政策，针对低收入人口，打造了“基本医保、大病保险、医疗救助”的三重制度保障，兜牢了防止因病致贫、返贫底线，切实减轻了低收入患者的费用负担。（河北省有关部门供稿）
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